AUFNAHMEANTRAG

JA, ich möchte Mitglied der "Damen-Fünfziger-Vereinigung 1962/2012" werden!

Name:            ..................................................................... 

Vorname:       .....................................................................

Geborene:      .....................................................................
 

Geburtstag:       ................................................................

Wohnhaft in

Straße:       .........................................................................

PLZ, Ort:       ...................................................................... 

E-Mail-Adresse:        ........................................................ 

Telefon:         ......................................................................

Der Jahresbeitrag beträgt Euro 36,00 zu Gunsten des Kontos der „Damen-Fünfziger-Vereinigung 1962/2012“. 

Zahlung per Lastschrift gem. separatem SEPA-Lastschrift-Mandat.

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     (Ort)                         (Datum)                              (Unterschrift)

SEPA-MANDAT

Damen-Fünfziger-Vereinigung 1962/2012

Gläubiger-Identifikationsnummer:  DE 22 ZZZ 00000 275 441 

Mandatsreferenz: ............................................................... ( wird  separat mitgeteilt )

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die Damen-Fünfziger-Vereinigung 1962/2012, den jeweiligen Mitgliedsbeitrag einmal jährlich von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Damen-Fünfziger-Vereinigung 1962/2012 auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

.........................................................................       Vorname und Name (Kontoinhaber)

.........................................................................       Straße und Hausnummer

.........................................................................       Postleitzahl und Ort 

.........................................................................       Kreditinstitut 

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _                            BIC  (unterschiedlich lang!)

DE__|____|____|____|____|__             IBAN  (insgesamt 22 Stellen!)

.................................................    ....................      Ort, Datum

..........................................................................     Unterschrift Mitglied

..........................................................................      Unterschrift Kontoinhaber

                                                                   (falls abweichend vom Mitglied)